張家港市樂余鑫源彩鋼瓦經(jīng)營部“10·12”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2025年10月12日10時(shí)10分左右，張家港市樂余鑫源彩鋼瓦經(jīng)營部作業(yè)人員在張家港杰順通機(jī)械實(shí)業(yè)有限公司進(jìn)行屋頂彩鋼瓦鋪設(shè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致一名人員死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）《江蘇省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報(bào)告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)并邀請(qǐng)市檢察院組成張家港市樂余鑫源彩鋼瓦經(jīng)營部“10·12”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“10·12”事故調(diào)查組），并按照“四不放過”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，評(píng)估了應(yīng)急處置工作，提出了防范和整改措施，并對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人提出了處理建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.張家港市樂余鑫源彩鋼瓦經(jīng)營部（以下簡稱“鑫源彩鋼瓦”），經(jīng)營者：郭練權(quán)，單位類型：個(gè)體工商戶，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92320582MA1PF43F68，注冊(cè)地址：樂余鎮(zhèn)常豐村十五組8號(hào)，2016年08月23日，經(jīng)營范圍包括彩鋼瓦、鋼管零售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工；施工專業(yè)作業(yè)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：金屬結(jié)構(gòu)銷售；水泥制品銷售；建筑材料銷售；金屬制品修理；金屬制品銷售；金屬制日用品制造；金屬鏈條及其他金屬制品制造；金屬材料制造；房屋拆遷服務(wù)；金屬鏈條及其他金屬制品銷售；土石方工程施工；金屬材料銷售；保溫材料銷售；建筑防水卷材產(chǎn)品制造；涂料銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；密封件銷售；門窗銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。

2.張家港市樂余鎮(zhèn)友幫建筑工程隊(duì)（以下簡稱“友幫建筑工程隊(duì)”），經(jīng)營者：袁忠，單位類型：個(gè)體工商戶，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92320582MA1T4TQ1XR，注冊(cè)地址：張家港市樂余鎮(zhèn)常豐村第二十組12號(hào)，2017年10月19日，經(jīng)營范圍包括室內(nèi)外裝飾裝潢服務(wù)；金屬制品制造、加工、銷售、安裝；鋼結(jié)構(gòu)安裝（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

3.張家港市樂余鎮(zhèn)常豐村股份經(jīng)濟(jì)合作社（以下簡稱“常豐村經(jīng)濟(jì)合作社”），法定代表人：楊香平，單位類型：集體經(jīng)濟(jì)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：N2320582MF3765089T，注冊(cè)地址：蘇州市張家港市樂余鎮(zhèn)常豐村，成立于2019年12月05日，業(yè)務(wù)范圍：集體資產(chǎn)經(jīng)營與管理、集體資源開發(fā)與利用、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展與服務(wù)、財(cái)務(wù)管理與收益分配等。 

（二）項(xiàng)目建設(shè)有關(guān)情況

友誼工業(yè)園產(chǎn)權(quán)歸屬于張家港市樂余鎮(zhèn)資產(chǎn)經(jīng)營公司，按照樂余鎮(zhèn)人民政府工作安排，友誼工業(yè)園日常由常豐村經(jīng)濟(jì)合作社代為管理，友誼工業(yè)園13號(hào)廠房承租單位為張家港杰順通機(jī)械實(shí)業(yè)有限公司，因廠房屋面存在漏水，常豐村經(jīng)濟(jì)合作社向樂余鎮(zhèn)人民政府申請(qǐng)實(shí)施修繕。

2025年10月9日，常豐村經(jīng)濟(jì)合作社（發(fā)包人）與友幫建筑工程隊(duì)（承包人）簽訂《合作協(xié)議書》，工程名稱：友誼工業(yè)園13號(hào)廠房南側(cè)屋面維修工作，工程內(nèi)容：換瓦、吊裝等。承包方式：工程實(shí)行雙包（包工包料）。

友幫建筑工程隊(duì)承接該工程后，將該工程轉(zhuǎn)包給鑫源彩鋼瓦，由其包工包料施工。鑫源彩鋼瓦又將該工程施工的勞務(wù)委托給潘光林，后因施工時(shí)間沖突，潘光林又將作業(yè)轉(zhuǎn)介紹于鄭守林。2025年10月12日，鄭守林召集孫某某、鄭漢平一同前往施工現(xiàn)場進(jìn)行作業(yè)。鑫源彩鋼瓦為鄭守林、孫某某、鄭漢平購買了雇主責(zé)任保險(xiǎn)。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，事故發(fā)生地點(diǎn)位于友誼工業(yè)園13號(hào)廠房屋頂，屋面自西向東設(shè)置若干陽光瓦，屋面中部有一處陽光瓦頂端向下彎折，形成空洞（距離地面高度約10.7米）。該空洞正下方為車間地面，地上有一灘血跡及一頂安全帽。

該陽光瓦東側(cè)靠北的區(qū)域已鋪設(shè)六片新彩鋼瓦，東側(cè)部分彩鋼瓦正在拆除中。屋面北側(cè)溝沿處放置有工具及安全繩。該屋面最西側(cè)堆放有成捆的新彩鋼瓦，在作業(yè)前由吊車運(yùn)輸至屋面。

廠房西側(cè)有一鐵質(zhì)直爬梯，作業(yè)人員通過此爬梯攀登至屋面。

經(jīng)調(diào)查詢問，鄭守林、孫某某、鄭漢平作業(yè)時(shí)佩戴了安全帽、安全帶，但未設(shè)置生命繩，作業(yè)過程中安全帶未懸掛。鄭守林持有高處作業(yè)特種作業(yè)人員資格并在有效期內(nèi)。孫某某、鄭漢平未取得高處作業(yè)特種作業(yè)人員資格。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2025年10月12日8時(shí)左右，鄭守林帶領(lǐng)孫某某、鄭漢平前往友誼工業(yè)園13號(hào)廠房屋面，自東向西開始彩鋼瓦更換作業(yè)。孫某某使用手持砂輪機(jī)負(fù)責(zé)拆除舊瓦的固定螺絲。

10時(shí)左右，孫某某在屋面行走時(shí)，不慎踩穿陽光瓦墜落至地面（墜落高度約10.7米）。事故發(fā)生后，鄭守林立即撥打了120急救電話，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，將孫某某送往張家港市第五人民醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。

三、事故應(yīng)急處置評(píng)估工作

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了120急救電話。我市120指揮中心接報(bào)事故后，立即安排張家港市第五人民醫(yī)院出車，到現(xiàn)場后對(duì)傷者進(jìn)行了搶救。應(yīng)急、公安、總工會(huì)等部門接報(bào)后，第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，組織事故救援和調(diào)查，較好地完成了事故應(yīng)急處置工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，死者孫某某，男，1993年7月出生，湖北省十堰市市人，安裝工，事故直接經(jīng)濟(jì)損失160萬元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置生命線，未采取有效的安全防墜落措施，作業(yè)人員在安全帶未懸掛的情況下冒險(xiǎn)在屋面行走，踩穿屋面陽光瓦后墜落至地面，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

（1）鑫源彩鋼瓦組織高處作業(yè)前，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查，未對(duì)高處作業(yè)采取有效的安全防護(hù)措施，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；未設(shè)置專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，安排無特種作業(yè)資格人員進(jìn)行高處作業(yè)。

（2）友幫建筑工程隊(duì)未對(duì)發(fā)包作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未與承包方簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未按規(guī)定開展安全交底和培訓(xùn)。

（3）常豐村經(jīng)濟(jì)合作社，未認(rèn)真審核承包方的施工資質(zhì)和條件，將房屋維修工程委托給不具備安全生產(chǎn)條件的單位，雙方簽訂的的安全生產(chǎn)管理協(xié)議未明確并落實(shí)《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十九條的規(guī)定要求。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

1.孫某某，在未采取有效安全防墜落措施的情況下，盲目在屋面行走，不慎踩穿陽光瓦墜落，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。孫某某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

2.郭練權(quán)（鑫源彩鋼瓦經(jīng)營者）對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場協(xié)調(diào)和管理不力，未對(duì)高處作業(yè)采取有效的安全防護(hù)措施；督促、檢查作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作不到位，未審核施工作業(yè)人員的高處作業(yè)特種作業(yè)資格,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。郭練權(quán)的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條、第四十一條、第四十三條，《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十九條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議公安機(jī)關(guān)依法立案偵查。

3.鄭守林，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，安排無特種作業(yè)資格人員進(jìn)行高處作業(yè),未督促、檢查高處作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作，導(dǎo)致事故發(fā)生。鄭守林對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。

4.友幫建筑工程隊(duì)（經(jīng)營者：袁忠），未認(rèn)真審核承包方的施工資質(zhì)和條件，未對(duì)發(fā)包作業(yè)的現(xiàn)場進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。友幫建筑工程隊(duì)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。該單位的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條的規(guī)定，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)該單位實(shí)施行政處罰。

5.常豐村經(jīng)濟(jì)合作社，未認(rèn)真審核承包方的施工資質(zhì)和條件，盲目將屋面維修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位，雙方簽訂的的安全生產(chǎn)管理協(xié)議未明確并落實(shí)《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十九條的規(guī)定要求，未對(duì)發(fā)包作業(yè)的現(xiàn)場進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。常豐村經(jīng)濟(jì)合作社對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。該單位的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十九條的規(guī)定，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)該公司實(shí)施行政處罰。

6.對(duì)在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，移交市紀(jì)委監(jiān)委。對(duì)有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分的處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出。

七、事故防范和整改措施

針對(duì)事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，減少類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1.常豐村經(jīng)濟(jì)合作社應(yīng)切實(shí)履行安全生產(chǎn)相關(guān)法律規(guī)定的各項(xiàng)職責(zé)，按照程序要求做好零星項(xiàng)目的招投標(biāo)工作，依法發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)的單位，明確專人對(duì)項(xiàng)目施工進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，保證各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。

2.樂余鎮(zhèn)應(yīng)深化鎮(zhèn)村集體資產(chǎn)“廠中廠”治理工作，切實(shí)履行屬地監(jiān)管職責(zé)，加大宣傳力度，用好高處作業(yè)信息報(bào)備系統(tǒng)，及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)高處作業(yè)、小型工程零星作業(yè)情況，督促施工單位落實(shí)安全主體責(zé)任，做好教育培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查等基礎(chǔ)工作，防止類似事故的發(fā)生。

“10·12”事故調(diào)查組

      2025年12月8日

（此件公開發(fā)布）